Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

แบบฟอร์มรับเรื่องร้องเรียนกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ

1.ข้อมูลผู้ร้องเรียน (ผู้เสียหาย)
นาย นาง นางสาว

ชาย หญิง








2.ข้อมูลผู้รับมอบอำนาจจากผู้ร้องเรียน (ถ้ามี)
นาย นาง นางสาว

ชาย หญิง








3. ข้อมูลผู้ถูกร้องเรียน (คู่กรณี) คลินิก โรงพยาบาล








4. ข้อมูลเรื่องร้องเรียน (ประเด็น/สภาพปัญหา) ใช้สิทธิประกันสังคม ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ใช้สิทธิข้าราชการ ใช้เงินสด
อื่นๆ

5. ความประสงค์ของผู้ร้องเรียน ตรวจสอบข้อเท็จจริงตามข้อร้องเรียน กรณี ขอคืนเงิน/ชดเชยความเสียหาย เป็นจำนวนเงิน
แจ้งให้แก้ไข/ปรับปรุง/ตักเตือน แจ้งเป็นเบาะแส อื่นๆ
6. เคยร้องเรียน/ฟ้องร้องคดีต่อศาล ในประเด็นนี้หรือไม่ เคย
ร้องเรียนต่อหน่วยงาน ฟ้องร้องคดีต่อศาล
ไม่เคย
7. หลักฐานประกอบการร้องเรียน สำเนาบัตรประชาชน จำนวน
ภาพถ่ายจากสภาพปัญหาการร้องเรียน จำนวน
หนังสือมอบอำนาจ จำนวน
สำเนาหลักฐานการแจ้งความ จำนวน
สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน
อื่นๆ (โปรดระบุ)